SIMKI - Pengajuan

I. IDENTITAS PEMOHON

Ketua Tim

Institusi *

IPB

Non-IPB

NIP - Nama *

Departemen/Pusat *

Nama *

Jenis Kelamin *

Laki-laki

Perempuan

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Nomor Identitas (KTP/Paspor) *

Asal Institusi

Alamat Surat

Fax

Telp

HP *

Email *

Anggota

Tambah Hapus

II. IDENTITAS KARYA INTELEKTUAL

Judul Kekayaan Intelektual *

Deskripsi Singkat *

Kata Kunci *

Tambah Hapus

Bidang Karya Intelektual *

Desain Industri
Hak Cipta
Merek
Paten
Pelepasan Varietas Tanaman
Pendaftaran Varietas Tanaman
Perlindungan Varietas Tanaman

Nilai Tingkat Kesiapterapan Teknologi (TKT) atau Technology Readiness Level (TRL) *

TKT 1-3 = Riset dasar
TKT 4-6 = Riset terapan (menghasilkan prototipe)
TKT 7-9 = Riset pengembangan (telah teruji)

III. STATUS HASIL PENELITIAN (sampai dengan saat diajukan)

Status Hasil Penelitian
Dapat dipilih lebih dari satu
Masih menjadi bagian dalam proyek yang sedang berjalan
Sudah selesai dan siap dilindungi dengan sistem HKI
Masih memerlukan penelitian lebih lanjut
Siap diterapkan dalam industri
Sudah diterapkan di industri
Masih dalam skala laboratorium
Masih dalam skala pilot
Sudah dilakukan kajian/analisis terhadap aspek pasar, aspek finansial atau sudah dibuat studi kelayakannya
Lainnya

IV. STATUS PUBLIKASI (sampai dengan saat diajukan)

V. STATUS KEPEMILIKAN ATAS KARYA INTELEKTUAL

Apakah ada penyandang dana atau sponsor (di luar IPB)? * Ya Tidak

Lembaga Penyandang Dana *

Judul Proyek *

Nomor Kontrak

Waktu Pelaksanaan Proyek (bulan/tahun) *

sampai dengan

Pemilik fasilitas penelitian yang digunakan untuk menghasilkan karya intelektual yang diajukan *
Dapat dipilih lebih dari satu
IPB

Lainnya

Apakah ada perjanjian tertulis mengenai status kepemilikan atas karya intelektual ini antara Anda atau lembaga Anda (IPB) dengan penyandang dana dan atau pemilik fasilitas penelitian tersebut? * Ya Tidak

dalam perjanjian tersebut pemilik dan atau pemegang hak atas karya intelektual tersebut adalah: *
Anda atau lembaga Anda
Penyandang dana dan/atau pemilik fasilitas
Kedua belah Pihak
Belum ditentukan/belum dibahas dalam perjanjian

Lainnya

Lama penelitian yang diperlukan untuk menghasilkan karya intelektual yang diajukan *

Biaya riset yang telah dikeluarkan untuk menghasilkan karya intelektual

Sumber Biaya	Jumlah Biaya (Rp)	Luaran yang telah dihasilkan
APBN		Jumlah Publikasi: Artikel Nasional Artikel Internasional Buku
APBD

PDUPT Kemenristek DIKTI
Mandiri
PT. Kalbe

Kerjasama Balai Perikanan Budidaya Laut Ambon
BPDPKS




PT Buana Karya Bhakti
Beasiswa Tugas Akhir Indofood Riset Nugraha

PKM KC Belmawa

Pribadi
PMDSU- Kemenristekdikti
WCR
LPDP


lainnya
Total	0	0

VI. STATUS PEMASARAN/KOMERSIALISASI

Riset Pasar *

Belum pernah dilakukan
Telah dilakukan secara pribadi
Telah dilakukan secara profesional

Hasil riset pasar *

Aplikasi di Industri (Produksi) *

Telah diaplikasikan sendiri
Telah diaplikasikan oleh pihak lain , yaitu:
Belum diaplikasikan
Dalam tahap negosiasi dengan calon investor
menjalin kerjasama uji coba dengan industri mitra
Lainnya

Wilayah Pemasaran *

Lokal
Nasional
Internasional (ekspor) , negara tujuan:
Lainnya

Mekanisme Kerjasama *

Lisensi
Join Venture
Jual Putus
Pembinaan kepada peternak
Membantu biaya riset sebesar 5 juta dan royalti 5%
Lainnya

Identitas Calon Pengguna (Jika ada dan dapat lebih dari satu)

Tambah Hapus

V. LAMPIRAN

Proposal Pendaftaran Program Insentif *

Lainnya

Judul Lampiran *

Dokumen *

Formulir Pengajuan HKI

I. IDENTITAS PEMOHON

Ketua Tim

Anggota

II. IDENTITAS KARYA INTELEKTUAL

III. STATUS HASIL PENELITIAN (sampai dengan saat diajukan)

IV. STATUS PUBLIKASI (sampai dengan saat diajukan)

V. STATUS KEPEMILIKAN ATAS KARYA INTELEKTUAL

VI. STATUS PEMASARAN/KOMERSIALISASI

V. LAMPIRAN